京山县集中整治医保服务行为专项行动实施方案
信息来源:  发布时间:2017-06-01 11:18:16  阅读: 字体:

  根据市人社局关于《全市集中整治医保服务行为专项行动实施方案》(荆人社办发[2017]6号)的通知要求,为严厉打击医保欺诈行为,规范医保服务管理,保障医保基金安全,决定在全县开展集中整治医保服务行为专项行动。实施方案如下:
一、整治目标
通过对全县医保服务行为的集中整治,排查发现问题,打击违规违法,进一步强化我县医保“两定”机构监管,规范医保医师服务行为,完善医保立体反欺诈工作机制,实现源头防范、流程治理和全程管理,切实保障医保基金安全完整,全力维护参保人员合法权益。
二、整治重点
(一)规范医保服务行为。重点打击“两定”机构违规服务行为。一是排查医保住院“四类情形”:医保患者住院无个人支付部分的费用结算明细;伙同参保人套取医保基金;医保患者自费项目无“知情同意书”;精准扶贫对象住院人次偏多,人均住院次数偏高,疾病雷同度较高。二是查处医保住院“六种行为”:伪造病历,套取基金;降低入院指征,诱导住院;违反医保政策收费,虚增医疗费用;挂床住院;分解住院,重复收取住院起付线;过度医疗,滥检查、滥用药、滥治疗。三是查处医保门诊“四种行为”:冒名就诊;超常处方、大处方;违规检查、治疗和违规用药;重复开药和分解处方。四是查处定点药店“三种行为”:刷社保卡套现;以物代药、以药易药;超量、重复购药涉嫌倒卖。
(二)健全医保内控制度。重点核查医保经办机构内部管理制度和经办流程。具体包括:是否建立医保基金预决算、总额分配和扣减返等重大事项审查报批制度;是否落实医疗费用初审、复核、抽查稽核以及异地就诊结算等管理制度;是否对定点医疗机构监督检查的内容、形式和频度建立具体办法;是否做到对群众反映的案件线索件件调查;是否建立责任追究制度。
(三)促进参保人员诚信就医。重点整治参保人员违规就医行为。具体包括:住院逃费;冒名顶替住院;医保卡套现;购买假发票和住院资料骗取医保基金;倒卖药品。
三、整治步骤
集中整治专项行动于6月1日开始,至9月上旬结束,分五个阶段进行。
第一阶段:宣传发动(6月1日-6月10日)。召开整治专项行动动员大会,悬挂宣传标语,公布投诉电话、举报邮箱,营造浓厚氛围。(见附表一)
第二阶段:自查整改(6月11日至7月15日)。医保局牵头,组织经办机构工作人员、医疗专家和行风监督员等,对照专项整治重点内容,采取账务审核、现场抽查、座谈走访、电话回访、病历审核、大数据比对和受理投诉等方式,对辖区内“两定”机构进行拉网式排查,并建立问题台账,边查边改,实行销号式管理。
第三阶段:接受交叉检查(7月16日至8月15日)。市医保局牵头,组织各县、市、区交叉检查。同时,对自查整改情况进行核实,督促各地将整改工作做实、做彻底。
第四阶段:重点抽查(8月16日至8月31日)。市医保局牵头、协同市人社局基金监督科、医保科对工作推进缓慢、无实质性进展的地区,进行重点督查。同时,积极配合省厅的抽查。
第五阶段:总结汇报(9月1日至9月10日)。对专项整治工作进行认真总结,找准突出问题,分析典型案件。
总结内容包括:发现问题、整改情况、追回资金、问责情况等。
四、组织分工
(一)领导小组
成立京山县集中整治专项行动领导小组,组成人员如下:
组  长:曾 峰
副组长:卢长青 李艳松 李永平 赵书彬
成  员:黄 蓉 汪发平 李 莉 吴卫军
领导小组下设办公室,汪发平同志负责办公室日常事务,协调有关工作,受理情况报告,处理紧急事项。
(二)检查分组
第一组:负责人:汪发平
成 员:王 童 李 炜 黄新海 谢 辉
检查单位:罗店卫生院、宋河卫生院、坪坝卫生院 、三阳卫生院、中医院、妇保院、百姓医院、第四人民医院、卫校附属医院。
第二组:负责人:李 莉
成 员:张 伟 吴大平 陈法忠 袁裕龙
检查单位:新市镇卫生院、曹武卫生院、永兴卫生院、杨集卫生院、孙桥卫生院、绿林卫生院、仁和医院、博爱医院、康乐精神病医。
第三组:负责人:吴卫军
成 员:胡 波 李家军 鲍圣搏 张 巍
检查单位:石龙镇卫生院、五三医院、杨丰医院 、永隆卫生院、雁门口卫生院、钱场卫生院、县人民医院、康泽眼科医院、鼓楼医院、康福医院。
定点药店的检查按重点整治规定执行。具体任务另行确定。(见附表一)
(三)检查方式
(1)听取各定点医疗机构负责人汇报专项整治自查情况,要求准备书面材料上报县医疗保险局。
(2)重点抽查审核2017年1-6月参保病人的住院、门诊资料,根据要求可以上塑至以上年度。城镇职工、城镇居民、农村居民三块住院情况,病历抽查率不得低于30%。分析住院人次、次均费用、基金总额使用情况等。
(3)乡镇卫生院检查包括村卫生室的督查管理情况,查看乡镇合管科督查记录,每个乡镇抽2至3个村卫生室检查。
(4)对1-6月的出院病人的治疗情况进行回访,回访比例不得低于5%,重点回访零起付线的住院病人。
(四)大数据问题线索复核
1.对大数据比对中发现的关于农村居民参保就诊方面问题线索按不低于30%比例进行复核,并按要求填写问题线索入户复核登记表和汇总表。
2.核查的要点:一查刷卡人身体状况,患病情况;二查是否本人刷卡;三查开具药品情况。主要目的是通过核查,检查个人、村医、定点机构、民营医院骗取套取医保基金问题。对重复参保问题,查清原委,看是否有重复享受政策情况,为下步整改提供参考。
3.各镇问题线索复核任务分配表(见附表二)。
五、工作要求
(一)加强领导,周密部署。集中整治医保服务行为专项行动是当前医保工作的中心任务。各检查组7月10日前,上报自查整改情况;8月15日前,各检查组上报交叉检查情况;8月31日前,市医保局向省上报重点抽查情况;9月10日前,上报工作总结。
(二)真查真改,追责问责。我们要切实履行问题排查、线索收集、现场整改等职责,详细记录工作情况,及时提取有效证据。对检查中查实的问题,涉及基金违规的,应迅速追回资金并按规定处以罚款;涉及“两定”机构及医务人员的,应严格兑现扣减积分,暂停或永久终止医保定点服务协议,列入诚信服务“黑名单”或重点稽核对象,同时,联合卫计等相关部门,落实依法取缔、离岗培训教育、取消评先资格、延迟职称晋升等处罚措施;涉及参保人员的,应回过骗取的资金,纳入“黑名单”管理;涉及医保经办机构工作人员的,应按国家公务人员管理规定,给予相应处理;涉嫌犯罪的,应依法移送司法机关。为确保不走过场,对工作推进缓慢,发现问题不及时纠正或隐瞒不报、整改不力的,给予通报批评,并约谈主要负责人;对“零发现、零案件、零处理”的检查组,给予追查问责。
(三)敢于曝光,加强警示。要对查处的恶性案件敢于曝光,形成有效的震慑。要组织“两定”机构对问题较大、发案频繁的典型案件进行剖析,深挖问题根源,警示教育工作人员。同时,要充分利用媒体、网络等宣传媒体,加强医保政策法规宣传,提高全社会遵纪守法意识,营造诚信自律、合理就医、规范服务的良好氛围。
县医保局举报咨询电话:0724-7221890,
举报邮箱:2172625636qq.com <mailto:jmyg198@163.com>,
联络人:县医保局  张  伟 13707263717  吴大平 13774045583


附件一:
医疗保险专项整治宣传标语
1、开展医保专项整治行动,切实维护基金安全。
2、严厉打击骗保行为,纯洁医保服务环境。
3、规范医疗服务行为,努力构建和谐医保。
4、医保基金,专款专用,群众监督。
5、骗取医保基金,入刑。
6、加强医保基金使用监管,规范医疗机构服务行为
7、医保基金是广大参保人员的救命钱,任何人不得非法诈取。

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